Periodoncia

Profilaxis dental (limpieza)
Gingivectomía y gingivoplastía
Cirugía periodontal cerrada

Cirugía periodontal abierta (colgajo mucoperióstico), con ostectomía y osteoplastia
Férula periodontal de alambre, acrílico, resina y fibra de vidrio (simples y combinadas)
Amputación radicular
Hemisección radicular

Periodoncia

Introducción Los tejidos de sostén de los dientes comúnmente conocidos como periodonto, están formados por la encía, el cemento radicular, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Los tejidos periodontales conforman una parte estructural y funcional completamente separada de la pulpa dental la cual de por si le da vida a la zona interna del diente. El periodonto es una unidad conformada por millones de células con diferentes funciones tales como la formativa (fibroblastos, cementoblastos, osteoblastos, osteoclastos), neurológica (sensitiva y de propiocepción), de defensa (linfocitos, granulocitos, líquido crevicular, etc.), nutricionales (alta irrigación), y muchas más, y que tienen como función primordial amortiguar las fuerzas de la masticación y retener los dientes en el maxilar y la mandíbula.

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Los problemas que aquejan los tejidos periodontales son varios aunque su etiología primaria siempre es la misma, el alimento y las bacterias que se pegan a los dientes formando la placa dento bacteriana (PDB) y el sarro que destruyen lentamente pero de manera progresiva los tejidos de sostén dental. La enfermedad periodontal es la enfermedad de mayor incidencia y prevalencia en perros y gatos por lo que su diagnóstico, prevención y tratamiento es uno de los retos que el médico veterinario tiene en su trabajo clínico. La enfermedad periodontal es la causa más común de enfermedades como endocarditis bacteriana y artritis infecciosa por lo que el propietario y médico tratante deben de tener especial interés en la prevención y tratamiento de esta patología. La enfermedad periodontal se clasifica dependiendo de los tejidos afectados así como según el grado de destrucción del tejido óseo. Según el tejido afectado como “Gingivitis” cuando afecta la encía libre y papilar, y “Periodontitis” cuando ya afecta el tejido óseo y el ligamento periodontal formando destrucciones del hueso alveolar muy características de la enfermedad denominadas bolsas periodontales las cuales según la forma de destrucción pueden clasificarse como horizontales o verticales. La periodontitis se diagnóstica con una sonda periodontal que es un instrumento que tiene líneas de medición en su punta de trabajo y que se introduce en el surco gingival para medir en milímetros la destrucción ósea alveolar. Otro método de diagnóstico es la radiografía periapical en la cual se puede observar claramente el grado y forma de destrucción ósea alveolar.

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En el caso de la gingivitis, se clasifica según el tejido presente como “Gingivitis simple” en la cual la encía libre y papilar se encuentra hiperémica y sangrante; “Gingivitis hiperplásica” cuando la encía se encuentra con un aumento muy considerable en su tamaño y presenta un tejido inflamatorio hiperémico, sangrante e hiperplásico; y “Gingivitis hiperplásica fibrosa” cuando la encía está muy aumentada de tamaño y con una gran cantidad de tejido fibroso que se caracteriza por no ser hiperémico ni sangrante, sino que es de color rosa muy claro e inclusive hasta blanco y muy duro. Una de las características de las gingivitis hiperplásica y la gingivitis hiperplásica fibrosa es la presencia de bolsas periodontales falsas, ya que al medir la profundidad del surco este aparece aumentado, pero es debido al aumento del tamaño de la encía libre y papilar y no a la perdida de estructura ósea alveolar.

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La periodontitis se clasifica como “Periodontitis leve” cuando el tejido óseo se ha destruido máximo en el tercio cervical; “Periodontitis moderada” cuando la destrucción ósea ha llegado al tercio medio de la raíz y “Periodontitis severa” cuando la destrucción ósea ha llegado al tercio apical de la raíz. La movilidad dental ligera aparece en la periodontitis moderada y la movilidad dental excesiva aparece en la periodontitis severa.

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Uno de nuestros objetivos es la enseñanza de medidas higiénicas para realizar en casa de manera cotidiana como es el cepillado dental. El cepillado dental es fundamental para el control de la PDB con el fin de evitar la formación de sarro y de enfermedad periodontal. La técnica que recomendamos incluye adaptar al paciente al cepillado dental desde cachorro a manera de juego para que el paciente se adapte rápidamente y usar pastas dentales para perros o gatos las cuales contienen elementos muy palatables y sobre todo no contienen flúor el cual es un elemento muy toxico al ser deglutido. El cepillado debe realizarse por cuadrantes y los dientes se cepillan de la encía hacia la zona de oclusión realizando un medio giro. Los dientes se cepillan de esta manera por las caras externas e internas y en la zona donde muerden se realizan movimientos giratorios. En caso de cirugía periodontal enseñamos el uso de cepillos interdentales para zonas de furcaciones. Nuestros pacientes después de un corto periodo de adaptación aceptan el cepillado dental y de furcaciones.

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Profilaxis Dental

Es un tratamiento preventivo como su nombre lo dice. La profilaxis dental tiene como objetivo eliminar la PDB y el sarro tanto supragingival como subgingival. La profilaxis dental no elimina la enfermedad periodontal pero si la controla. Existen casos en que hay presencia de sarro tanto supragingival como subgingival y solo existe gingivitis aunque no es lo común. Regularmente cuando existe sarro existe perdida ósea, por lo que la profilaxis al eliminar el sarro presente previene la evolución de la enfermedad periodontal. Existen diversos métodos para eliminar la PDB y el sarro o tártaro dental. El método manual es el más común pero el más tardado y el menos recomendado, requiere del uso de instrumental de raspado y curetaje y en el caso de los animales usamos pinzas de ortodoncia para separar el sarro del diente. El siguiente método es la fresa para profilaxis de alta velocidad. Este método es más rápido pero tiene el gran inconveniente de usar la rotación de alta velocidad que puede ocasionar un sobrecalentamiento en el diente provocando la necrosis pulpar del mismo, o un desgaste dental innecesario por la falta de control en la presión y velocidad ejercida en los dientes tratados. El método de la pieza dental sónica es mucho más adecuado ya que usa el movimiento lineal de la punta de trabajo la cual es accionada por aire a presión, además de que puede expulsar agua a través de la punta de trabajo lo cual permite una mejor limpieza y visibilidad. El único inconveniente es que no tiene la fuerza necesaria que a veces se requiere para eliminar los pedazos de sarro más unidos al diente. El método más recomendado es el ultrasonido ya sea con piezas magnetorestricticas o piezoeléctricas, en donde el movimiento que se produce en la punta de la pieza es elíptico-lineal a una velocidad de 25 000 ciclos por minuto y arrojan agua para enfriamiento y limpieza de sangre, sarro y detritus. Los únicos inconvenientes son la producción de calor que se controla con el agua de enfriamiento y la cavitación del agua que forma un espray que puede servir de vehículo para los microorganismos que pueden llegar a la cara del médico tratante. Nuestro centro de atención cuenta con los dos tipos de aparatos de ultrasonido con lo cual logramos una profilaxis dental de excelente calidad en un tiempo muy corto por lo que usamos menos anestésico general en el paciente. Después de la eliminación del sarro y PDB se pulen los dientes con una copa de hule y un cepillo a baja velocidad para tratar de evitar que el alimento se pegue fácilmente a los dientes y por lo tanto no se forme sarro dental.

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Gingivectomía y gingivoplastía

En los casos en los que el crecimiento gingival es exagerado como sucede en la gingivitis hiperplásica o la gingivitis fibrosa, el tratamiento de elección es la gingivectomía y gingivoplastía. Este tratamiento también puede realizarse en pacientes que presentan periodontitis leve con pérdidas óseas horizontales y que presentan un aumento en el estado inflamatorio gingival, aunque también tenemos otras alternativas como es el raspado y curetaje profundo cerrado (cirugía periodontal cerrada). La gingivectomía y gingivoplastía no se realiza en pacientes con periodontitis moderada o severa y mucho menos con pérdidas verticales de las crestas óseas. Para esta técnica se requiere de una pinza que tenga una punta doblada y fina que al cerrarse quede por debajo pero pegada al final de la otra punta. Siguiendo con la técnica, la punta recta se introduce dentro del surco gingival hasta el fondo del mismo y al cerrar la pinza, la punta que tiene el dobles se introduce por la encía realizando una marca sangrante que nos permite ver externamente la profundidad del surco. Este paso se repite en cada diente en por lo menos tres zonas, una mesial, una en el centro y una distal, por lo que al terminar de marcar todos los dientes donde se realizará la gingivectomía, tendremos una clara guía donde se realizará el corte quirúrgico de la encía. La gingivectomía y gingivoplastía se realiza uniendo los puntos sangrantes con la hoja del bisturí con una inclinación de 45 grados hacía incisal u oclusal con lo cual logramos la formación de un bisel. En caso de que el bisel no sea el adecuado después de eliminar toda la encía cortada, entonces se modela la encía con fresas de diamante en forma de flama de alta velocidad y alta irrigación en el borde cortante para lograr el biselado adecuado. Finalmente ya cuando el sangrado se controla, se coloca un apósito quirúrgico a base de oxido de zinc y eugenol en toda la zona tratada y se deja por una semana.

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Cirugía periodontal cerrada (Raspado y curetaje profundo)

Este tipo de tratamiento se realiza en enfermedad periodontal leve y moderada ligera crónicas con presencia de tejido granulomatoso, siempre y cuando la pérdida ósea sea horizontal. La técnica se divide en dos partes. La primera parte se basa en la introducción de un instrumento denominado raspador en el surco gingival con la punta de trabajo dirigida a la superficie de la raíz del diente. Posteriormente se tracciona el instrumento raspando la superficie radicular del diente para eliminar sarro, detritus y cemento necrótico. La segunda parte del tratamiento implica introducir una cureta en el fondo del surco gingival dirigiendo su superficie de corte hacía la encía y traccionando hacía el borde libre de la encía con el fin de eliminar el tejido granulomatoso e inflamatorio de la superficie interna de la encía. La fase final es mandar a casa al paciente con una técnica de cepillado que debe cumplirse estrictamente para lograr la desinflamación de la encía.

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Cirugía periodontal abierta (colgajo mucoperióstico con ostectomía y osteoplastia)

Esta cirugía se aplica a cualquier periodontitis ya sea leve, moderada o severa siempre y cuando exista pérdida ósea vertical. Cuando la pérdida del hueso se presenta de manera vertical es imposible acceder a la base de la destrucción ósea por lo que el diseño de la cirugía se basa en levantar la encía mediante un colgajo mucoperióstico para dejar al descubierto las lesiones óseas. Cuando se observa la lesión ósea directamente entonces se puede realizar el corte quirúrgico del hueso hasta la base de la lesión para eliminar el defecto vertical. El corte quirúrgico se hace con una fresa de carburo de baja velocidad o de alta velocidad, pero siempre con irrigación constante como enfriamiento para evitar la necrosis ósea. Posteriormente al corte cruento del hueso, se procede a realizar la osteoplastia para adaptar perfectamente el tejido óseo a la forma de la raíz del diente. La osteoplastia se puede realizar con una fresa redonda de carburo fina ya sea de baja o de alta velocidad. Finalmente se elimina quirúrgicamente la encía sobrante y se sutura el colgajo con la contraparte del mismo para cerrar la herida. Una semana después se retiran los puntos de sutúra.

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Férula periodontal de alambre, acrílico, resina y fibra de vidrio (simples y combinadas)

Las férulas periodontales tienen como función estabilizar los dientes que presentan movilidad de manera temporal y de manera definitiva. Las férulas periodontales temporales se utilizan cuando se realiza un tratamiento quirúrgico periodontal en dientes que presentan movilidad severa y que se espera que después del tratamiento y la utilización de la férula, los dientes tenderán a estabilizarse lo que permitirá retirar la férula en un tiempo corto. Las férulas definitivas se utilizan en dientes que después del tratamiento periodontal quirúrgico sabemos que no podrán estabilizarse por lo que se ferulizan a dientes sin movilidad para estabilizarlos. El alambre que se utiliza para férulas es de acero inoxidables y es preferible que tenga un diámetro de 0.10 a 0.14 mm de diámetro y que se realice una trenza con dos porciones de alambre para logar mayor elasticidad, resistencia y estabilidad. La férula de alambre mantiene mayor estabilidad si se le añade una línea delgada de acrílico o resina fotopolimerizable sobre todo el alambre y principalmente en las zonas interproximales de los dientes. Las férulas de acrílico se realizan de manera indirecta en modelos de yeso de trabajo, o de manera directa sobre los dientes del paciente. Lo mejor es con la técnica indirecta ya que el acrílico produce calor en su polimerización y puede provocar la necrosis pulpar si se realiza de manera directa. Las férulas de acrílico deben cubrir la totalidad de las coronas de los diente involucrado y deben ser bilaterales ya que de realizarse en un solo lado se provoca una interferencia oclusal grave. Las férulas de acrílico se deben pegar a los dientes con resinas fluidas utilizando técnicas de adhesión adecuadas. La férula de fibra de vidrio es una alternativa muy adecuada para la ferulización de dientes ya que es de color blanco, es ancha en sentido inciso cervical y delgada en el contacto sobre la superficie del diente. Esta situación en sus dimensiones le permite estabilizar de manera muy adecuada los dientes. La fibra de vidrio absorbe la resina líquida y se le adiciona resina fluida fotopolimerizable para que se endurezca y estabilice los dientes. Estas férulas se pueden utilizar igualmente para reducir fracturas de maxilar y de mandíbula siempre y cuando existan dientes ya que en caso contrario se utilizan otros medios de fijación como son miniplacas de titanio, clavos para fijación esqueletal externa y otros.

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Amputación radicular

Este tratamiento se realiza en dientes con dos o preferiblemente con tres raíces a los cuales se les elimina un raíz completa sabiendo de antemano que la raíz que se queda en el alveolo óseo cumplirá con las funciones de retención y estabilidad del diente. La causa por la que es preferible realizar este tratamiento en un diente con tres raíces, es que la dos raíces restantes que quedan en sus respectivos alveolos óseos proporcionan mayor estabilidad para la oclusión y función masticatoria de la corona dental del diente tratado. La amputación radicular se realiza por la pérdida excesiva de tejido óseo que sostiene la raíz afectada y que sabemos que no puede ser reparada por ningún otro medio. Las causas más comunes de pérdida de sustancia ósea son la enfermedad periodontal común y los problemas pulpares que ocasionan invasión del ápice alveolar con la consecuente formación de abscesos periapicales que invaden el ligamento periodontal originando resorción ósea alveolar lo cual se conoce como enfermedad endo-periodontal. El tratamiento de amputación radicular requiere forzosamente de la previa pulpectomía de la raíz o raíces que se quedan en el alveolo óseo y en el momento de la amputación debe obturarse con un material de relleno definitivo la salida del conducto en la zona cervical en donde se realizó el corte quirúrgico de la raíz afectada

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Hemisección radicular

Se fundamenta en el corte quirúrgico de la corona dental de un diente preferiblemente bi radicular, en donde la corona es seccionada verticalmente a nivel de la furcación quedando dividida en dos partes cada una con su raíz y en la cual se extrae la raíz afectada por falta de tejido óseo de sostén ya sea por causas periodontales o endo periodontales. La corona se secciona por falta de estabilidad funcional en la oclusión y en la masticación. La sección de la corona que queda en cavidad bucal junto con su raíz cumplirá con la función masticatoria y funcional y debe tratarse previamente con la endodoncia del conducto y la obturación de la entrada de la cavidad radicular con un material de relleno definitivo al igual que en la amputación radicular.

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